ثبت عوارض و شکایات دارو

آیا به سازمانADR گزارش شده است ؟
( در صورت خیر میتوانید به صورت آنلاین به سایتhttp://fda.gov.ir/form_show/171 مراجعه کرده و به سازمان غذا و دارو گزارش دهید.)
مشخصات بیماری که عارضه را تجربه کرده است:
نام و نام خانوادگی:*
سن:
وزن بیمار (حدودی) :
جنس :
- مذکر
- مونث
محل سکونت (استان/شهر) :
سابقه بیماری:*
( در صورت جواب مثبت لطفا موارد را یادداشت بفرمائید.)
سابقه بیماری
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار:*
(در صورت مطلع بودن یادداشت بفرمائید)
مشخصات داروی شرکت امین که مشکوک به ایجاد عارضه می باشد:
نام دارو:
قدرت دارو:
شکل دارو (قرص/کپسول/سافت ژل/ شربت/ قطره/ سوسپانسیون:
نحوه مصرف:
شماره سری ساخت:
دلیل مصرف:
عارضه یا عوارض دارویی مشاهده شده :
عارضه یا عوارض دارو:
تاریخ شروع عارضه:
تاریخ اتمام عارضه:
آیا عارضه دارو منجر به مرگ شده است؟
عارضه منجر به بستری شدن بیمار در بیمارستان شده است؟
چه درمان هایی در بیمارستان برای بیمار صورت گرفته است؟
لیست داروهایی که به طور همزمان با این دارو مصرف می شدند:
۱- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
۲- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
۳- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
۴- نام دارو/برند/قدرت دارو (دوز)/شکل دارو : قرص،کپسول، سافت ژل، شربت، قطره، سوسپانسیون/نحوه مصرف:
توضیحات بیشتر در مورد عارضه دارویی مشاهده شده( آیا عارضه پایان یافته است ؟)
در صورت امکان لطفا جواب آزمایشات مربوطه را آپلود کنید
فایل
مشخصات فرد گزارش کننده:
نام و نام خانوادگی:
آدرس:
ایمیل
شماره تماس:
عبارت امنیتی
۱۲ + پنج =

ثبت عوارض و شکایات دارو

ثبت عوارض و شکایات دارو

مشخصات بیماری که عارضه را تجربه کرده است:

مشخصات داروی شرکت امین که مشکوک به ایجاد عارضه می باشد:

عارضه یا عوارض دارویی مشاهده شده :

لیست داروهایی که به طور همزمان با این دارو مصرف می شدند:

مشخصات فرد گزارش کننده: